Menschliche Fehler in der Fertigung sind ein Systemproblem

Die Fertigung hat ein Problem mit menschlichen Fehlern. Oder doch nicht?

Eine wachsende Zahl von Forschungsergebnissen aus der Psychologie und den Organisationswissenschaften hat unser Denken über Fehler am Arbeitsplatz verändert. Wir wissen jetzt, dass die meisten individuellen Fehler entstehen, wenn Systeme menschliche Fehler wahrscheinlich oder sogar unvermeidlich machen.

Mit anderen Worten, menschliches Versagen ist nicht wirklich ein menschliches Problem. Es ist ein Problem der Arbeitssysteme, zusammen mit der fehlenden Flexibilität, die Arbeitsabläufe zu verbessern.

In diesem Beitrag erkläre ich, warum das so ist, und zeige, dass das Verständnis der Gründe, warum Menschen Fehler machen, der Schlüssel zur Fehlersicherheit Ihres Unternehmens ist.

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Jüngste Untersuchungen des DOE definieren die menschliche Leistungsfähigkeit mit einer einfachen Formel.

Die menschliche Leistung ist die Folge von Verhalten und Ergebnissen. Oder: Leistung = Verhalten + Ergebnisse.

Nach dieser Definition sind Verhaltensweisen Dinge, die Menschen tun und sagen. Es sind beobachtbare Handlungen, die man sehen, hören und messen kann. Sie umfassen sowohl die geistigen als auch die körperlichen Anstrengungen, die erforderlich sind, um eine Aufgabe zu bewältigen.

Ergebnisse sind die Resultate von Verhaltensweisen.

Einfach ausgedrückt: Verhalten ist ein Mittel, Ergebnisse sind ein Zweck und Leistung ist ein Maß für die Folgen einer bestimmten Kombination aus beidem.

Die wichtigste Erkenntnis des DOE-Berichts ist, dass das Verhalten und die Ergebnisse von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden, die sich der Kontrolle der Mitarbeiter an der Front entziehen.

Die Autoren stellten fest, dass:

"Menschliches Versagen... ist nicht allein die Ursache für ein Versagen, sondern vielmehr die Auswirkung oder das Symptom eines tieferen Problems im System. Menschliches Versagen ist nicht zufällig, sondern hängt systematisch mit den Merkmalen der Werkzeuge der Menschen, den Aufgaben, die sie ausführen, und dem Arbeitsumfeld, in dem sie arbeiten, zusammen."

Diese Definition nimmt als Axiom an, dass Menschen Fehler machen werden. Irren ist nun einmal menschlich.

Sie geht jedoch davon aus, dass Fehler, die sich aus der menschlichen Natur ergeben - wie z.B. geistige Anspannung, Voreingenommenheit/Annahmen, begrenzte Aufmerksamkeitsressourcen, Einstellung, eingeschränkte Perspektive und Müdigkeit - vorhersehbar und daher vermeidbar sind.

Da wir genau wissen, welche Aspekte der menschlichen Natur und des menschlichen Verhaltens zu Fehlern führen, können wir die notwendigen Kontrollen einrichten, um sie zu verhindern.

In dem Bericht wird argumentiert, dass viele Fehler das Ergebnis "latenter organisatorischer Schwächen" oder von Mängeln in der Projektplanung, im Management oder in der Unternehmenskultur sind, die eine Operation mit "Fehlerfallen" belasten.

Fehlerfallen können viele Dinge sein. Sie können ein inhärenter Teil einer Aufgabe sein, wie z.B. eine manuelle Montage , die zu variabel oder komplex ist, um konsistent ausgeführt zu werden. Sie können das Ergebnis eines schlechten Managements oder einer schlechten Ausbildung sein. Oder sie können weniger greifbar sein, wie z.B. eine schlechte Einstellung oder ein Arbeitsumfeld, das Überarbeitung bis zur Ermüdung verherrlicht.

Unabhängig von der spezifischen Ursache gibt es einige Gemeinsamkeiten, die alle "Fehlerfallen" aufweisen.

• Hoher Stress und Zeitdruck verschlimmern die schlechte menschliche Leistung
• Viele Aufgaben fordern den Menschen implizit auf, die Grenzen seiner Fähigkeiten zu überschreiten, was unweigerlich zu Fehlern führt
• Fehler sind in komplexen Systemen wahrscheinlicher
• Arbeiter sind unzuverlässige Erzähler ihrer eigenen Fähigkeit, unter widrigen Arbeitsbedingungen die Kontrolle zu behalten

Der Bericht listet 5 Prinzipien der menschlichen Leistung auf. Zusammen helfen sie zu erklären, warum Fehler auftreten und schlagen Methoden vor, um sie zu vermeiden.

1. Auch die besten Leute machen Fehler - Zu akzeptieren, dass Menschen Fehler machen, ist der erste Schritt zum Aufbau von Systemen, die das Fehlerpotenzial minimieren. Es ist wichtig, sich zu fragen, welche Elemente Ihrer Arbeitsabläufe zu einer suboptimalen Leistung beitragen könnten. In dem Bericht heißt es: "Zu verstehen, wie und warum es zu unsicheren Handlungen kommt, ist der erste wichtige Schritt zu einem effektiven Fehlermanagement."
2. Fehlerwahrscheinliche Situationen sind beherrschbar - Wie das Sprichwort sagt, "Wissen ist nur die halbe Miete". Es ist von entscheidender Bedeutung, "das Vorhandensein von Bedingungen, die Fehler provozieren, proaktiv zu minimieren", sobald sie identifiziert wurden. "Eine ereignisfreie Leistung hängt davon ab, dass die Integrität von Kontrollen, Barrieren und Schutzmaßnahmen gegen Restfehler, die immer noch auftreten, gewährleistet ist", heißt es in dem Bericht. In der Fertigung können digitale Technologien helfen.
3. Überschätzen Sie nicht die Bedeutung der Kultur - Wenn "Management die Aufgabe ist, das Verhalten der Mitarbeiter zu steuern", dann ist der Aufbau einer Kultur, die Risiken respektiert und vermeidet, von zentraler Bedeutung für die Minimierung von Fehlern.
4. Mitarbeiter reagieren auf Ermutigung und Verstärkung - Kultureller Wandel geschieht nicht über Nacht. Ein positiver Wandel vollzieht sich, wenn die Mitarbeiter beginnen, sich eine neue Technologie oder Kultur anzueignen und dafür anerkannt werden. "Da das Verhalten von den Konsequenzen der Erfahrungen eines Mitarbeiters beeinflusst wird, ist das, was mit den Mitarbeitern passiert, wenn sie bestimmte Verhaltensweisen zeigen, ein wichtiger Faktor für die Verbesserung der menschlichen Leistung.
5. Fehler werden passieren. Fortschritt entsteht, wenn aus Fehlern Lektionen werden - Iteration ist der Schlüssel zur schnellen Wertschöpfung. Viele Hersteller wenden diese agile Denkweise bereits auf ihre kontinuierlicher Verbesserungsprozess Initiativen an, aber sie kann auch in Momenten des Scheiterns fruchtbar gemacht werden.

Es ist klar, dass der Mensch die Produktion nicht so bald verlassen wird. Die Frage lautet daher: Wie können Hersteller Arbeitssysteme entwickeln, die die Grenzen der menschlichen Natur berücksichtigen? Wie können Produktionssysteme mit Menschen zusammenarbeiten, um die menschliche Leistung zu maximieren?

Wenn man bedenkt, was die Forschung über menschliches Versagen gezeigt hat, kann die Unterstützung von Menschen viele verschiedene Maßnahmen erfordern. Einige sind klein, wie die Förderung gesunder Gewohnheiten am und außerhalb des Arbeitsplatzes oder der Einsatz neuer Technologien, um die kognitive Belastung der Mitarbeiter zu verringern. Andere, wie z.B. die Änderung der Einstellung im gesamten Unternehmen, sind anspruchsvoller und erfordern eine breite Abstimmung der Ziele und Maßnahmen.

Zusätzlich können ergänzende Technologien wie digitale Arbeitsanweisungen, IoT verbundene Inline-Qualitätsprüfungen und No-Code-Entwicklungsplattformen können funktionierende Systeme verbessern und Fehler auf nahezu Null reduzieren.

Das DOE fasste die Gründe für das Handeln jedoch am besten zusammen, als es schrieb,

"Egal wie effizient die Ausrüstung funktioniert, wie gut die Ausbildung, die Überwachung und die Verfahren sind und wie gut der beste Arbeiter, Ingenieur oder Manager seine Aufgaben erfüllt, die Menschen können nicht besser sein als die Organisation, die sie unterstützt."